Восточная Пруссия, округ Бартенштайн, г.Домнау (ныне пос.Домново, Правдинский р-он, Калининградска1 обл.)
На боне надпись "В память о восстановлении г.Домнау, разрушенного русскими в ходе военных действий в 1914 г."